お問い合わせについて

開院時間

10:00 ~ 13:00 × ×
16:00 ~ 19:00 × × ×

電話でお問い合わせ

06‐6777‐1067※完全予約制

問診票ダウンロード

初診には時間がかかりますが,事前に問診票をご記入いただくことで待ち時間を短縮することができます。あらかじめ下記の問診票をダウンロードしてご記入の上,来院時にお持ちいただくようお願い致します。

来院時にお持ちいただく問診票 たちメンタルクリニック問診票

その他の用紙

下記の受診理由に該当される方は,以下の用紙へもご記入をよろしくお願い致します。

広汎性発達障害ではないかと思うので,診断・治療を受けたい。 発達障害チェックリスト
カウンセリングを受けるために診断を受けたい。 カウンセリング問診票

初診仮予約フォーム

メールでご予約いただいた方には,折り返し確認のお電話をさせていただきます。

お名前必須
ふりがな必須
性別
年齢
メールアドレス
電話番号必須
ご都合の良い時間帯
申込者
当院について
ご相談内容必須
受診希望日